CHĂM SÓC VẾT LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Dịch theo tài liệu:L&R-Diabetic- Foot (Xem chi tiết)

I. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG LOÉT

- Vết loét bàn chân đái tháo đường hiện tại là một biến chứng nghiêm trọng phải được phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt. Bệnh nhân đái tháo đường được quản lý kém có liên quan đến việc giảm miễn dịch chống lại nhiễm trùng. Các dấu hiệu viêm điển hình khác (đỏ, nóng, sưng, đau và suy giảm chức năng) có thể chưa nhiễm trùng. Phổ vi trùng được xác định trong phòng thí nghiệm từ mẫu vết thương hoặc mẫu mô. Những vết thương sâu thấy được cấu trúc xương có nguy cơ viêm tủy xương cao. Đặc biệt chú ý khi có sự xuất hiện của hoại tử, hoại thư của ngón chân, nấm móng chân, đồng thời với tổn thương da, khô da (nứt da), chảy máu bên dưới vết chai, và trong trường hợp các lớp vẩy bám trên bề mặt, không gây kích ứng. Những chấn thương gây ra vết thương khi chăm sóc bàn chân và vết phồng rộp da hiện tại có thể là điểm khởi đầu của nhiễm trùng vết thương, kéo dài sẽ làm mất các cấu trúc chính của bàn chân (gân, xương) hay toàn bộ bàn chân và phải đoạn chi trong trường hợp xấu nhất. Để lựa chọn băng gạc sử dụng cho vết thương đúng cần phải đánh giá được giai đoạn vết thương và được mã hóa theo màu:

​Mức độ dịch tiết của vết thương chỉ có thể được ước tính. Một vết thương có thể được đánh giá chủ quan cho một trong các mức độ dịch tiết sau đây:

• Nhiều
• Trung bình
• Ít

II. CHĂM SÓC VẾT LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Kiểm soát lượng đường huyết gần giá trị bình thường là bắt buộc để làm lành vết loét thành công cho bệnh nhân đái tháo đường. Theo các tài liệu, điều trị loét bàn chân sau chẩn đoán đái tháo đường về cơ bản luôn luôn dựa trên cùng một phát đồ. Ngoài việc giảm tải lên bàn chân, phải điều trị nhiễm trùng vết thương, bất kỳ tổn thương tuần hoàn nào cũng phải được cải thiện và quá trình lành vết thương được thúc đẩy bằng các biện pháp tại chỗ như làm sạch vết thương và thay băng. Bởi vì vết loét bàn chân đái tháo đường rất phức tạp, vì vậy việc chữa trị vết loét nên đến trung tâm có nhiều khoa liên kết chuyên về chăm sóc bàn chân đái tháo đường (Bác sĩ nội tiết, Bác sĩ phẫu thuật mạch máu và Bác sĩ ngoại khoa, Bác sĩ chỉnh hình, Bác sĩ thần kinh, Bác sĩ da liễu và những người có liên quan) và chăm sóc hỗ trợ (Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ thuật chỉnh hình, Bác sĩ chuyên cắt chai chân).

1. Giảm áp lực tì đè

Loét ở lòng bàn chân hoặc cạnh bàn chân chỉ có thể lành nếu áp lực tì đè được giảm nhẹ và có thời gian để lành thương. Đối với vết thương sâu hoặc nhiễm trùng cần thiết đưa vào bệnh viện để điều trị giảm nguy cơ xấu xảy ra.

Các cách giảm tải tốt vị trí bị đè ép kể cả lúc nghỉ ngơi là dùng nạng, xe lăn, giầy để góp phần làm giảm tải, và các trường hợp này các nhà chuyên môn khuyên dùng các dụng cụ chỉnh hình chuyên cho giảm tải bàn chân đái tháo đường.

     ► Bó Bột toàn phần Cellacast TCC (Total contact Cast):

• Một phương pháp mà gần đây đã thu hút sự chú ý ở Đức là Dụng cụ điều trị loét bàn chân đái tháo đường và bảo vệ bàn chân giảm tải lòng bàn chân Cellacast TCC (Total contact Cast). Chân bó bột toàn phần là dạng mà tạo ra sự tiếp xúc hoàn toàn lòng bàn chân đã được Ấn Độ sử dụng vào những năm ba mươi trong điều trị loét bàn chân do thần kinh ở bệnh nhân mắc bệnh phong. Phương pháp giảm tải này đã được giới thiệu đến Hoa Kỳ trong điều trị loét thần kinh và đã thành lập ở Mỹ như là tiêu chuẩn vàng để giảm tải trong loét thần kinh không nhiễm trùng. Với phương pháp giảm tải này, một vật đúc cứng làm bằng thạch cao của Paris, vật liệu đúc sợi tổng hợp hoặc sợi thủy tinh được áp dụng cho chân và bàn chân. Bằng một kỹ thuật đúc đặc biệt ở lòng bàn chân, trọng lượng của bệnh nhân được loại bỏ khỏi các vị trí bị tì đè cao và phân phối lại cho các vị trí khác của bàn chân. Ngoài ra, các chân bó bột toàn phần hoạt động vững chắc như một chiếc giày ống giúp giảm tải trọng lực cho chân và giảm lực cắt không mong muốn, tức là chân trượt qua lại bên trong chân đúc và giữ chân trong bó bột toàn phần.
• Ngày nay, bó bột toàn phần đã có nhiều sửa đổi. Ví dụ, vật liệu thạch cao đã được thay thế bằng vật liệu sợi thủy tinh (đúc tổng hợp) để nhẹ hơn. Sử dụng sợi thủy tinh có chức năng riêng bằng kỹ thuật hai lớp. Các miếng đúc được cắt, tạo thành hai lớp, những lớp này sau đó được thay thế và gắng vào thêm. Với phương pháp này, thay băng vết thương có thể thực hiện bất cứ lúc nào và chỉ cần sử dụng một chân bó bột toàn phần cho đến khi vết loét lành hoàn toàn.

• Bó bột toàn phần chỉ được sử dụng bởi các chuyên gia có kinh nghiệm đã tham gia khóa đào tạo. Bắt buộc phải có kiến thức về bệnh lý học của bệnh tiểu đường và kinh nghiệm trong điều trị loét bàn chân đái tháo đường.
• Bó bột toàn phần không nên được sử dụng cho những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ liên quan đến lâm sàng. Chỉ số huyết áp mắt cá chân – cánh tay <0,8 hoặc không sờ thấy mạch của bàn chân là chỉ định thiếu máu cục bộ. Và một chống chỉ định khác của bó bột toàn phần là các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng cấp tính.
• Khi bệnh nhân có sự hiểu biết đúng về bệnh và sự hợp tác của bệnh nhân là rất quang trong trong điều trị. Kinh nghiệm cho thấy, tốt nhất là không cho phép bệnh nhân tự loại bỏ, vì ngay cả việc đi toilet vào ban đêm bằng chân trần cũng có thể phá hỏng nhiều tuần cố gắng chữa lành vết thương. Bó bột toàn phần chỉ nên được gỡ bỏ ở một trung tâm chuyên chăm sóc bàn chân hoặc bởi một chuyên gia quản lý vết thương (ví dụ: dịch vụ điều dưỡng ngoại trú, chăm sóc tại nhà) người đã được đào tạo thích hợp trong việc áp dụng và loại bỏ.
• Tất cả các vật liệu cần thiết để xây dựng đã được tạo trong hệ thống xử lý bó bột toàn phần Cellacast. Các bằng chứng dữ liệu khoa học cho thấy sự thành công khi sử dụng trên bệnh nhân loét do thần kinh ở bàn chân đái tháo đường tại Đức cao. Trong một nghiên cứu tại 6 trung tâm chăm sóc bàn chân đái tháo đường cho thấy sự hiệu quả và sự phù hợp của chân đúc trong điều trị loét bàn chân tiểu đường và được chứng nhận bởi Hiệp hội Tiểu đường Đức (DDG). Tổng cộng, 50 bệnh nhân bị loét bàn chân tiểu đường do thần kinh (độ 2 theo Wagner, mạch bàn chân có thể sờ thấy, hoặc ABPI> 0,8, không nhiễm trùng) đã được điều trị. 46 vết loét đã lành trong vòng trung bình 37 ngày (+/- 27 ngày; nhanh nhất 7 ngày, lâu nhất 154 ngày).Tốc độ lành nhanh với chân đúc rất thuyết phục vì một số vết loét đã kéo dài 4 năm.
• Hay các sản phẩm cải tiến của Vaco giày y khoa giảm áp lực cho bàn chân đái tháo đường.

2. Điều trị nhiễm trùng

Tình trạng nhiễm trùng mô mềm ở bàn chân sẽ làm xáo trộn quá trình lành thương cho bệnh nhân đái tháo đường và gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Điều này nguy hiểm hơn khi có tổn thương do thiếu máu cục bộ kết hợp bệnh lý thần kinh. Da bàn chân bị mất đi cũng là yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng. Do đó, ngay cả vết thương ngoài da, trước tiên điều trị bằng thuốc sát trùng. Sau đó nên băng bó và đến ngay trung tâm y tế để tư vấn. Nhiễm trùng mô mềm ở phía trước bàn chân có thể dẫn đến chèn ép các mạch máu và hình thành khối xuất huyết dẫn đến sưng. Điều này sẽ làm gián đoạn việc cung cấp máu đến các ngón chân, gây ra hoại tử ngay cả khi không có bệnh lí thuyên tắc động mạch.

Nếu tình trạng vi trùng xâm nhập và sinh sôi nảy nở mạnh mẽ ở giữa vùng mô hoại tử và mô lành thì tình trạng này rất nguy hại. Trong một khoảng thời gian ngắn, nhiễm trùng vết thương có thể lan đến vị trí khác thậm chí đến toàn bộ bàn chân. Điều này có thể gây tử vong nếu do các nguyên nhân sau: thiếu nhận thức đau, bệnh nhân không quan tâm đến những thay đổi của bàn chân mà có phản ứng chậm trễ với những thay đổi ở bàn chân.

Nhiễm trùng vết thương thường là nhiễm trùng kết hợp với vi khuẩn yếm khí và ưa khí. Cần lưu ý rằng phổ của các loại vi khuẩn này ảnh hưởng khác nhau giữa mô bề mặt và mô sâu của vết thương. Liệu pháp kháng sinh toàn thân sẽ tạo ra mức độ hiệu quả cao đến mô và sụn. Cắt bỏ hoại tử là điều cần thiết trong các trường hợp vết thương nhiễm trùng có thể loại bỏ mô hoại tử và mô khiếm khuyết. Với áp xe phải được rạch giải thoát. Đặt ống dẫn lưu để đảm bảo dẫn lưu hết lượng dịch từ sâu trong vết thương. Phần xương bị nhiễm trùng cần được phẫu thuật cắt bỏ. Kiểm soát nhiễm trùng vết thương và lưu lượng máu đến mô để giúp lành thương là những điều kiện thiết yếu để tránh đoạn chi và giảm tải lên phần chi. Trình tự nguyên tắc của IRAS (kiểm soát nhiễm trùng, tạo sự lưu thông tuần hoàn, đoạn chi, giày chuyên biệt cho bệnh nhân đái tháo đường/ giáo dục bệnh nhân). Sẽ được theo dõi chặt chẽ và điều trị đảm bảo ở môi trường bệnh viện. Đồng thời, nên kiểm soát lượng đường huyết đến các giá trị gần như bình thường để ngăn chặn tình trạng xấu do mất cân bằng lượng đường huyết.

Với các vết thương nghiêm trọng và bị nhiễm trùng, quan trọng là giảm lượng vi trùng cũng như quản lý dịch tiết. Hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng là Ag (Bạc) và polyhexamylene biguanide (PHMB) chống lại vi trùng trong vết thương. Do khả năng dung nạp rất cao, PHMB đặc biệt phù hợp để sử dụng lâu dài. Trong điều trị vết thương có nguy cơ nhiễm trùng đặc biệt và vết thương nhiễm trùng sâu và nông, việc lựa chọn băng vết thương phù hợp với phương pháp điều trị phụ thuộc vào lượng dịch tiết vết thương. Bên cạnh việc giảm mầm bệnh, điều quan trọng là phải hỗ trợ quá trình chữa lành thương. Băng gạc không thoát hơi, không thấm hút dịch tiết vết thương và vi trùng tốt thì có nguy cơ thúc đẩy nhiễm trùng vết thương cao. Tuy nhiên, cần chú ý không để vết thương khô vì có thể hình thành cặn bẩn. Gạc cân bằng ẩm và diệt khuẩn (Gạc cân bằng ẩm - diệt trùng Suprasorb®X - PHMB (Xem chi tiết)) phù hợp để giữ ẩm cho bề mặt vết thương đối với vết thương tiết dịch ít đến trung bình hoặc bị rối loạn dịch tiết, để diệt vi trùng, và có thể kết hợp với băng vết thương đặc biệt (ví dụ Gạc Solvaline® N (Xem chi tiết)). Với lượng dịch tiết nhiều lựa chọn băng gạc hút dịch tạo gel diệt vi trùng có Ag (Bạc) (ví dụ:Gạc hút dịch tạo gel - diệt trùng Suprasorb® A + Ag (Xem chi tiết)) đảm bảo sự hấp thu dịch tiết vết thương và giảm lượng vi trùng, kết hợp với băng thấm thu dịch (ví dụ Vliwazell). Với những vết thương đặt biệt có mùi hôi dùng băng có chứa than hoạt tính và Ag để kháng khuẩn (Băng hút dịch khử mùi diệt khuẩn Vliwaktiv® Ag (Xem chi tiết)).

3. Điều trị bệnh mạch máu

Trong trường hợp thuyên tắt động mạch ngoại vi đã được chẩn đoán, kết hợp với Bác sĩ điều trị mạch máu là phù hợp và cần thiết và thường bị bỏ qua bệnh lý tắc mạch kéo dài. Ở những bệnh nhân có thuyên tắc mạch đoạn ngắn có thể dùng ống thông mạch máu ví dụ như ống thông bóng . Trong trường hợp vết thương nhiễm trùng việc loại bỏ nhiễm trùng có hiệu quả là điều kiện tiên quyết để phẫu thuật chỉnh sửa nguồn cung cấp máu. Nếu việc đoạn chi là không thể tránh khỏi, điều này được thực hiện một khi đoạn tắt mạch máu đã được khắc phục để ngăn ngừa các vấn đề chữa lành sau đoạn chi.

► Điều trị tại chỗ có ý nghĩa là quản lí dịch tiết

• Vết Loét bàn chân phải được rửa sạch trước khi băng. Hoại tử và chất dơ bám lại trên vết thương nên lấy đi hết nếu có thể. Phương pháp làm sạch vết thương bằng vật lý hoặc dịch làm rửa vết thương đặt biệt. Thuốc sát trùng vết thương giúp giảm số lượng vi trùng trên vết thương. Mô sẹo sẽ không được hình thành thường xuyên khi thay băng.
• Băng vết thương hiện đại phải đảm bảo độ ấm và ẩm sinh lý cho vết thương khi có thể. Trao đổi khí, bảo vệ chống lại các ảnh hưởng cơ học và tạo ra một hàng rào chống lại các vi trùng xâm nhập. Tùy thuộc vào dịch tiết vết thương mà chọn băng gạc hút dịch hay gạc tạo môi trường ẩm. Sẽ làm cho gạc không dính vào vết thương. Mô mới hình thành luôn được bảo vệ không bị tổn hại.
• Trên các trang cuối của tài liệu này, bạn sẽ tìm thấy một cái nhìn tổng quan chi tiết về các giai đoạn khác nhau (giai đoạn lành thương, độ sâu vết thương, nhiễm trùng vết thương, mức độ dịch tiết) của băng vết thương và sự kết hợp có thể của chúng.

Lựa chọn băng gạc phù hợp từng loại vết thương

► Lời Khuyên: cho những vết thương có mùi hôi với lượng dịch nhiều khuyên dùng Băng hút dịch khử mùi diệt khuẩn Vliwaktiv® Ag (Xem chi tiết)

♦ Các biện pháp đồng thời để hỗ trợ điều trị cơ bản

Để chữa lành đúng cách bệnh loét bàn chân do tiểu đường điều bắt buộc là phải kiểm soát nồng độ đường trong máu gần như bình thường. Việc điều trị các bệnh đồng thời tránh và / hoặc loại bỏ các thiếu hụt dinh dưỡng đóng một vai trò quan trọng. Một điểm khác có ý nghĩa quang trọng là giáo dục y tế cho bệnh nhân. Bệnh nhân tuân thủ và sự hiểu biết về các biện pháp điều trị là rất cần thiết, nêú không sẽ gây ra những tổn thương đáng kể làm tình trạng sức khỏe có thể xấu đi. Nấm móng và chân phải được điều trị. Da khô đòi hỏi phải chăm sóc liên tục. Dùng dạng kem và dạng bọt chứa urê phù hợp cho mục đích này.

Phương pháp phẫu thuật

Tầm quan trọng của can thiệp phẫu thuật trong điều trị bàn chân đái tháo đường trước đây đã được thảo luận trong phạm vi của các chương về loại trừ nhiễm trùng, điều trị tại chỗ và điều trị bệnh mạch máu. Trong trường hợp tổn thương mô rộng không hồi phục hoặc không khả năng tái thông mạch thì việc phẩu thuật đoạn chi được xem xét. Điều này cũng bao gồm phẫu thuật phòng ngừa. Việc loại bỏ các biến dạng bàn chân như hallux valgus (khớp đầu ngón chân cái biến dạng) và biến dạng khớp giữa các ngón chân (Digitus malleus ) có thể làm giảm nguy cơ hình thành loét tì đè tại các vị trí này và do đó có thể giúp ngăn ngừa đoạn chi.

PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOÉT Ở BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhóm dịch thuật Công Ty TNHH Đạt Phú Lợi

     CNĐD. Trần Thị Thu Trang