LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 

Dịch theo tài liệu:L&R-Diabetic- Foot (Xem chi tiết)

I. ĐỊNH NGHĨA

- Loét bàn chân đái tháo đường là 1 phần của biến chứng về thần kinh và mạch máu của bệnh đái tháo đường và là một biến chứng phức tạp trong bệnh đái tháo đường.

- Loét bàn chân đái tháo đường là do rất nhiều nguyên nhân:

• Tổn thương thần kinh ngoại vi
• Thuyên tắc động mạch ngoại vi
• Hay kết hợp cả 2 vấn đề

- Bàn chân ở bệnh nhân tiểu đường bị chấn thương có thể dẫn đến kết quả là làm giảm khả năng lành thương và thậm chí còn phải đoạn chi

II. NGUYÊN NHÂN

- Có nhiều yếu tố góp phần dẫn đến loét bàn chân đái tháo đường. Tuy nhiên, nguyên nhân chính là do tổn thương thần kinh dẫn đến suy giảm kiểm soát chuyển hóa ở bệnh nhân đái tháo đường (được gọi là Bệnh lý thần kinh ngoại vi - polyneuopathies (PNP)) hoặc lưu lượng máu động mạch bị suy yếu (Bệnh lý thuyên tắc động mạch ngoại vi - pOAD ) ở chi dưới. Một sự kết hợp của bệnh lý thuyên tắc động mạch ngoại vi - pOAD và bệnh lý thần kinh ngoại vi -PNP lâm sàng thể hiện đặc biệt nghiêm trọng với tiên lượng xấu.

- Lưu lượng máu động mạch bị suy yếu trong các mạch lớn (còn gọi là bệnh lý mạch máu vĩ mô) và các mạch nhỏ (bệnh lý mạch máu vi mô) được gây ra bởi sự tích tụ trên thành mạch (xơ cứng động mạch) có thể dẫn đến hẹp hoặc thậm chí tắc nghẽn các mạch này. Bệnh tắc nghẽn động mạch thường xuất hiện ở động mạch chậu và chân ở bệnh nhân trẻ đái tháo đường và ở người mắc bệnh đái tháo đường cao gấp 6 lần so với người không mắc bệnh đái tháo đường. Và 24% bệnh nhân đái tháo đường có thể bị thuyên tắc động mạch ngoại vi (pOAD) trong vòng 11 năm đầu tiên. Điều này dẫn đến việc rối loạn lưu thông máu đến chân và bàn chân mặc dù các động mạch của bàn chân bình thường không bị ảnh hưởng.

- Các yếu tố gây bệnh khác được đề cập trong vấn đề này là bệnh xương khớp (thay đổi xương và khớp do bệnh lý thần kinh) và nhiễm trùng.

*BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI VI (PNP)

- Với những tổn hại thần kinh ngoại vi như cảm giác, vận động, cảm giác – vận động và thần kinh tự trị về cơ bản là những tổn thương thần kinh này thường kết hợp với nhau trên lâm sàng.

1. Tổn thương thần kinh cảm giác

- Tổn thương các bộ phận cảm giác của dây thần kinh có thể dẫn đến cảm giác khó chịu ở bàn chân tiểu đường như cảm giác kiến bò, bị kẹp hay kim châm hoặc đau đặc biệt là khi nghỉ ngơi hoặc trong đêm. Mặt khác, nhận thức về các kích thích như nhiệt độ, rung, chạm, đè ép, cảm giác khi ấn sâu và cảm giác đau khi có vết thương bị giảm hoặc biến mất hoàn toàn. Điều này dẫn đến nguy cơ cao chấn thương bàn chân ở những bệnh nhân bị tiểu đường. Những thiếu hụt này từ ngón chân đến cả chân. Giày dép mang chật thường xuyên nhưng tạo cảm thấy thoải mái nên không có cảm giác đè ép ở bàn chân cũng như vết thương nhỏ vì thế thường bị bỏ qua hoặc phát hiện giai đoạn muộn. Các vết thương không đau được bệnh nhân chủ quan xem như một vết thương bình thường. Do đó tình trạng chung bệnh nhân là chữa trị chậm trễ hoặc bệnh nhân không phàn nàn về vết thương. Vết loét thần kinh thường phát triển ở gót chân, lòng bàn chân, đầu xương ngón chân thứ 1 và thứ 5, giữa các ngón chân và trên đầu ngón chân (xem hình)

2.  Tổn thương thần kinh vận động

- Như mô tả ở trên là tổn thương thần kinh ở phần cơ của bàn chân và chân dưới thường liên quan đến chấn thương nhạy cảm. Trong trường hợp này thường được cho bệnh lý thần kinh vận động. Do đó, các cơ nhỏ ở chân bị công vẹo dẫn đến mất ổn định bàn chân và biến dạng bàn chân. Đầu của xương phình to ra. Co rút khớp xảy ra ở khớp giữa hoặc khớp ngón chân, và được kết hợp một số trường hợp biến dạng khớp giữa và đầu các ngón (Digitus malleus). Và làm hạn chế vận động của các khớp do bệnh tiểu đường. Những dị tật bàn chân này làm thay đổi việc đi lại và đè ép lên bàn chân. Nên hình thành các cục chai cứng tăng dần do da cố gắng chống lại lực đè ép. Do đó, vết chai ở ngón chân (corns) hay lòng bàn chân, gót chân (calluse) có xu hướng phát triển ở những vị trí mà bàn chân tiếp xúc với vật đè cấn, và chúng không làm tăng khả năng đệm của da mà chỉ làm giảm đi. Bóng nước hình thành bên dưới vết chai do sự đè ép. Nếu không được điều trị, những bóng nước này có thể dẫn đến vỡ chảy máu và hình thành vết loét.

- Những loại vết loét hình thành như thế không đau với bờ vết loét chai sần được gọi là vết loét sâu có bờ chai sần.

3. Tổn thương thần kinh tự chủ

- Với loại tổn thương thần kinh này là sự thay đổi rõ ràng nhất ở bàn chân đái tháo đường là thiếu hoặc giảm hoạt động của các tuyến mồ hôi làm da khô, bong tróc. Cần lưu ý rằng da ở lòng bàn chân cũng như da bên trong của bàn tay hầu như không có tuyến bã nhờn. Độ ẩm của da bàn chân được duy trì chủ yếu thông qua mồ hôi chân. Da bị khô sẽ mất đi sự mềm mại và do đó khả năng bảo vệ khi bị đè ép và bị cắt ở một mức độ nhất định, dẫn đến các vết nứt trên da (rhagades). Da là hàng rào bảo vệ cơ thể và chống lại các vi sinh vật khi da đã bị ảnh hưởng xấu thì hậu quả kế tiếp của tổn thương thần kinh tự chủ bao gồm sự giãn hệ thống động mạch và liên quan đến cái bơm trong hệ thống động mạch ở chân dưới hoặc bàn chân dẫn đến tăng lưu lượng máu ở bàn chân. Điều này được thể hiện lâm sàng với việc đỏ và nóng trên toàn bộ bàn chân. Thấy được sự hình thành phù ở mặt sau của bàn chân, da khô và bong tróc. Khiếm khuyết tiết mồ hôi và quá nóng góp phần làm khô da trầm trọng thêm. Đồng thời giảm khả năng vận động ở các khớp chân có lẽ là do sự thay đổi cấu trúc của protein (glycation protein) ở khớp, gân, phần mềm và da (khớp di động hạn chế, tổn thương thần kinh vận động). Những thay đổi cấu trúc nghiêm trọng này ngăn cản đáng kể chức năng của chân khi có lực đè khi đi bộ hoặc chạy. Một mặt, khi bàn chân thay đổi về hình dạng sẽ làm tăng áp lực tại các vị trí tiếp xúc và mặt khác khả năng chống lại lực tì đè của mô mềm và xương bàn chân bị tổn hại. Trong trường hợp bàn chân tiểu đường tiến triển xấu, sự hình thành bóng nước hoặc loét cũng đi kèm với gãy chân không được bệnh nhân chú ý do không có bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào như đau. Quá trình tiếp theo được đặc trưng bởi sự thay đổi lớn của xương bàn chân và sự mất ổn định của các khớp, có thể thể hiện rõ ràng đầy đủ dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý thần kinh, xương, khớp của bàn chân (DNOAP; Charcot‘s foot).

*BỆNH LÝ THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI (pOAD)

- Xơ cứng động mạch làm giảm hoặc làm gián đoạn lưu lượng máu (gây thiếu máu) do hẹp hoặc tắc động mạch. Những thay đổi này phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân tiểu đường so với bệnh nhân không bị tiểu đường. Bệnh nhân trẻ tuổi bị ảnh hưởng và bệnh tiến triển xấu nhanh hơn. Thuyên tắc động mạch của chân dưới là đặc trưng của bệnh đái tháo đường.

- Phân giai đoạn của thuyên tắc động mạch theo Fontaine, một bác sĩ phẫu thuật người Pháp, đã thành lập (Bảng 1). Nó dựa trên thực tế là pOAD thường biểu hiện bằng cơn đau khi đi bộ hoặc khi nghỉ ngơi. Do đó khả năng di chuyển của bệnh nhân bị giảm và chỉ đi được một khoảng ngắn mà không đau, Tuy nhiên, cần lưu ý rằng pOAD thường xảy ra kết hợp với tổn thương thần kinh cảm giác ở bệnh nhân đái tháo đường, do đó đau khi đi bộ không được nhận thấy và không phát hiện ra pOAD. Do đó cần phải kiểm tra tình trạng mạch máu hàng năm.

- Một đặc điểm cụ thể của bệnh xơ cứng động mạch xảy ra ở 5 - 10% bệnh nhân tiểu đường là vôi hóa ống ở thành mạch máu ở vùng dưới chân, được biết như là xơ cứng trung gian hoặc xơ cứng Mönckeberg (tình trạng Calcium bám giữa phần thành mạch máu và lớp cơ). Một rãnh cứng được hình thành không hạn chế hoàn toàn lưu lượng máu động mạch nhưng vẫn ảnh hưởng gián tiếp nghiêm trọng đến việc đo lưu lượng máu động mạch đến vùng mắt cá chân. Điều này là được hiển thị khi đo huyết áp bằng Doppler.

- Có nguy cơ thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, nếu lượng máu động mạch đến bàn chân giảm như  các mạch ở bàn chân (động mạch chày sau và động mạch mặt lưng bàn chân) không còn sờ thấy và đo bằng Doppler huyết áp động mạch ở bàn chân dưới 50mmHg. Việc chữa lành vết thương sẽ hiệu quả khi cải thiện được lượng máu lưu thông. Quá trình lành thương bị gián đoạn đáng kể và đặc biệt vết thương dễ bị nhiễm trùng, trường hợp xấu có thể dẫn đến đoạn chi.

Bảng 1:

* TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI KẾT HỢP VỚI THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI

- Dạng bàn chân tiểu đường do tổn thương thần kinh kết hợp với rối loạn tuần hoàn ở chi dưới làm cho việc chẩn đoán sớm trở nên khó khăn vì không có triệu chứng đau khi tập thể dục và nghỉ ngơi. Phân loại theo Fontaine (Bảng 1) không áp dụng trong trường hợp này. Vì lý do này, bệnh nhân dạng này thường không tham gia tư vấn cho đến khi họ bị đến Giai đoạn IV với hoại tử.

- Các phương pháp chẩn đoán được liệt kê với thuyên tắc động mạch ngoại vi và tổn thương thần kinh được triển khai. Có nguy cơ cao đoạn chi do ảnh hưởng xấu đến quá trình lành thương sinh lý và nguy cơ cao nhiễm trùng. Điều trị chính là nên dựa trên tình hình tuần hoàn máu lưu thông để làm giảm nguy cơ.

Nhóm dịch thuật Công Ty TNHH Đạt Phú Lợi

   CNĐD. Trần Thị Thu Trang